肺结核表现不典型导致诊断困难

        近年来，肺结核的临床表现日趋不典型。有学者形象地说，肺结核临床表现没有特点就是最大的特点。

         2005年，我们对过去20年间在中华系列杂志上发表的临床病理讨论案例进行回顾性分析，结果显示，在237篇文章中，发生误（漏）诊最多的是结核病（20/237，占8.4%）；在20例漏（误）诊的结核中，急性粟粒性结核13例，大量使用糖皮质激素引起结核活动8例。

         研究中所发现的漏（误）诊病例的临床表现多不典型，缺少结核中毒症状；X线胸片亦不典型，其中包括病变部位和形态不典型；抗结核治疗的疗效不显著，甚至无效。

        现代肺结核病有新特点

        易感人群增多

        糖尿病合并肺结核 代谢紊乱、营养不良、蛋白质合成减少、免疫功能降低是促使糖尿病患者肺结核多发的重要因素。

        糖尿病患者肺结核患病率比一般人群高3～6倍，常起病较急且重，呈亚急性临床经过，易被误诊为急性肺炎或肺脓肿。其肺部病变以浸润、渗出、干酪样坏死为主，易于融合并较快形成空洞，下肺野病变发生率高。这些患者不但可能成为新的结核病传染源，也会严重影响糖尿病治疗效果。

         获得性免疫缺陷综合征（AIDS）合并肺结核 结核病是AIDS最常见、最先发生的机会性感染之一。据报告，人免疫缺陷病毒（HIV）/结核分枝杆菌双重感染者的年结核发病率为5.5%～7.9%，而单纯结核分枝杆菌感染者的终生发病率为10%。

          HIV/AIDS患者合并结核病的特点有：① 为播散性结核、肺外结核多见。② 合并肺结核时，中下肺野病变多见，常伴胸腔积液、纵隔淋巴结肿大。③ 结核菌素皮肤试验阳性率低。④ 抗结核治疗效果差，不良反应多。⑤ 预后差，死亡率高。

          尘肺合并肺结核 由于全身抵抗力下降，二氧化矽可增强结核分支杆菌的活性和毒性，肺组织缺血、缺氧等有利于结核杆菌生长和播散，因而矽肺患者极易感染结核杆菌。

         矽肺患者的肺结核患病率高达20%～50%；随矽肺病程进展，肺结核的患病率亦随之增加（Ⅰ-Ⅱ期矽肺患者肺结核患病率为13%～30%，Ⅲ期可达50%～90%）。两病并存时互相促进，加速病情发展，患者预后差。

         长期应用免疫抑制剂者合并肺结核 近年来，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病患者日益增多，各种血液病、过敏性疾病患者也逐年增多，而上述许多患者会长期应用糖皮质激素。此外，我国骨髓及各种实体器官移植者也在逐年增多，为减少排异反应，移植受者也会长期大量应用包括糖皮质激素在内的免疫抑制剂。

        长期应用免疫抑制剂一方面可使上述人群易感染结核杆菌，另一方面也可使其体内原有处于稳定期或陈旧的结核病灶重新复燃，成为活动性肺结核。